진료한 병원, 일자, 진료기록 발급 범위 확인해야
[일간투데이 전근홍 기자] # 최근 암보험에 가입한 김모(40·남)씨는 위암 진단 후 위 절제 수술을 받았다. 그러나 가입한지 얼마되지 않아 청구한 보험금이라 현장조사가 진행됐다.
현장조사 과정에서 보험사는 가입자 혹은 피보험자의 개인정보를 요구하는데 자신도 모르는 사이에 원하지 않는 진료기록 서류가 공유될 가능성이 있는 등 어려움을 겪을 수 있기 때문이다.
생명·손해 보험사는 가입과 동시에 면책기간이 경과한지 얼마되지 않아 보험금 지급 사유가 발생할 경우 촉탁한 손해 사정인을 통해 현장 조사를 진행한다.
암보험을 가입하게 되면 생명보험의 경우 최대 2년까지, 손해보험사는 최대 90일까지 면책 기간을 두고 있다.
면책기간은 무분별한 가입과 청구를 방지하기 위해 마련된 것이다.
따라서 가입시기와 면책기간이 경과한지 얼마 되지 않아 보험금을 청구할 경우 혹은 청구 사유가 불분명할 경우 손해사정사를 통한 현장조사가 이뤄진다.
현장 조사 과정에서 보험사는 진료기록 사본 발급에 대한 위임장, 동의서, 개인정보 수집활용 동의서에 동의할 것을 요구한다.
문제는 보험회사가 조사하는 내용 중에는 가입자의 민감한 진료기록이 포함 될 수 있다는 점이다.
17일 보험업계 한 관계자는 “고액 청구건의 경우 개인정보 활용 동의서상에 의료 자문의 내용을 삽입하여 포괄적인 위임을 받는 경우가 있다”며 “손해사정사가 요구하는 동의서 상에 청구건과 상관없는 의료자문이나 의사 소견 항목이 있으면 명확하게 위임할 범위를 지정해야 한다”고 말했다.
개인정보 활용 동의를 포괄적으로 위임할 경우 청구건과 상관없는 진료기록까지 보험사가 임의대로 발급받을 가능성이 있단 소리다.
이 관계자는 또 “혹여 개인정보 활용 동의를 거부하거나 현장 조사 자체를 거부할 경우 청구한 보험금은 지급유예가 된다”며 “이 과정에서 지연된 보험금의 지연이자는 지급되지 않는다”고 설명했다.
익명을 요구한 손해사정인은 “청구액이 클 경우 국민건강 보험 급여 내역서나 의료자문 동의서에 서명을 요구하는 관행이 있다”며 “일부 보험사에서 지급을 거부할 목적으로 활용하는 경우가 있긴 하다”고 말했다.
이 손해사정인은 “가장 문제가 되는 부분이 의료자문 동의서인데, 가령 질병후유장해 담보 항목을 청구할 경우 법정 다툼까지 비하되기도 한다”고 귀뜸했다.
그는 또 “일부 중·소형 보험사에서 질병 후유장해 담보를 파격적으로 구성해 판매하며 손해율이 높아 청구시에 의료자문 동의서를 받는다”고 말했다.
보험사가 거래하는 자문의사에게 소정의 자문비용을 지불하고 보험금 지급 여부를 묻는 관행이 있는데, 환자의 제한된 정보를 접할 가능성이 높아 보험사에 유리한 결과가 나온다는 것이다.
이 결과를 토대로 보험금 청구를 거절해 법정 다툼으로 비하된다는 것이다.
이 손해사정인은 “현장조사가 진행될 경우 진료한 일자와 방문한 병원의 기록만을 한정해 발급할 수 있도록 동의서에 서명하면 된다”며 “동의서상 병원명, 진료일자, 발급할 서류의 범위를 넘는 동의는 할 필요가 없다”고 조언했다.
전근홍 기자
jgh2174@naver.com