‘기본형’·‘기본+특약형’ 개편‥특약 자기부담금↑
병원진료 패턴, 보장수준 고려해야
[일간투데이 전근홍 기자] # 지속되는 어깨 통증으로 고생하던 김씨(42)는 MRI(자기공명영상)촬영을 한 뒤, 발생한 80만원 가량의 병원비를 보험사에 청구했지만, 10만원만 지급 받았다. 오래 전(2009년 10월 이전 가입)에 실손보험에 가입했기 때문에 통원 의료비 보장한도가 최대 10만원까지였던 것.
20일 보험 업계에 따르면 2009년 10월 이전에 가입한 실손보험은 유지하는 편이 낫지만, 새롭게 실손보험 가입을 고민한다면 병원진료 패턴과 보장수준을 면밀히 따져야 한다.
실손보험은 2015년을 기준으로 3200만명의 가입자를 보유한 대표적인 보험상품 중 하나다.
가입자가 질병이나 상해를 입어 치료를 받아야 하는 경우, 자기 부담금을 제외한 의료비를 정해진 한도 내에서 실비 보상 해주기에 ‘제2의 국민건강보험’이란 별칭까지 붙었을 정도다.
이러한 실손보험이 과잉진료와 의료쇼핑을 부추긴다는 지적으로 오는 4월부터 기본형과 특약형으로 나뉘어 판매된다.
새로운 실손보험은 기본형 상품만을 가입하거나 추가로 특약 1~3개를 선택해 가입하는 형태다. 특약 1은 도수치료, 체외충격파, 증식치료를 포함하고, 특약 2는 비급여 주사제, 특약 3에는 비급여 치료인 엠알아이(MRI)가 포함됐다.
특약 1은 총 350만원 한도에서 연간 최대 50회까지, 특약 2는 총 250만원 한도에서 연간 최대 50회를 보장한다. 특약 3은 총 300만원 한도이며 보장횟수의 제한이 없다.
기본형 가입자의 자기부담 비율은 20%이며 특약은 30%으로 상향됐다.
이에 따라 기본형 기준으로 25%가량 보험료가 저렴해졌다. 하지만 특약의 자기부담 비율이 30%로 상향돼, 사고 등으로 의료비가 발생한 경우에는 경제적 부담이 커지는 상황이다.
또 2009년 10월 이전 가입한 실손보험은 대체로 계속 유지하는 것이 좋다.
2009년 10월부터 실손보험 표준화로 생명보험사와 손해보험사의 약관 기준이 같아지면서 보상 한도(입원 5000만원, 통원 30만원)와 자기 부담금(입원 10%·통원 의원급 1만원, 병원급 1만5000원, 상급 종합병원 2만원)이 변경됐는데 이보다 전에 나왔던 상품은 자기 부담금이 없거나 낮은 편이며, 보상 한도가 높은 편이기 때문이다.
예를 들어 위암에 걸려 수술 및 입원으로 3000만원의 병원비가 발생했을 경우 2009년 10월을 기준으로 이전에 가입한 경우 전액을 보상 받을 수 있다. 반면 이후 가입자라면 자기부담금을 차감하고 나머지 금액을 보장받는다.
물론 2009년 표준화 이전 상품은 보상한도가 입원 3000만원, 통원 10만원 등으로 현재 실손 상품보다 현저히 떨어지는 경우도 있다.
또 치질과 같은 항문 질환과 치과 치료 등은 보상하지 않는 경우도 있으며, 통원 보장 범위도 동일 질병당 연간 30일로 제한돼 있기도 하다.
박홍석 키움에셋 보험컨설턴트는 “우선 오는 4월부터 도입되는 실손보험을 새롭게 가입하는 경우라면 보험료가 저렴한 상품을 가입해야 한다”고 조언했다.
기본형과 특약형으로 분리, 판매되기에 보험료에만 차이가 있다는 것.
이어 “2009년 10월 실손보험 표준화 이전 가입자이면서 오는 4월 이전에 실손보험 가입을 변경하고자 한다면, 자신의 병원 이용 패턴과 보장 수준을 따져볼 필요가 있다”고 말했다.
잔병치레가 잦은 경우라면 보상 한도도 적고 자기 부담금도 적은 2009년 10월 이전 실손보험 상품을 유지하는 것이 유리하다. 하지만 자기부담금이 높더라도 고가의 치료비를 요하는 경우에는 현재 시판 중인 실손 보험으로 재가입 하는 것이 낫다는 것.
그는 “새로 개편되는 실손보험은 비급여 치료의 경우 특약형 상품으로 분리돼 있다”며 “명심할 것은 자신의 병원진료 패턴”이라고 강조했다.